Níže uvedený účastník veřejné telefonní sítě FAYN (dále jen „Účastník“) uděluje tímto dokumentem (dále jen „Souhlas“) provozovateli veřejné telefonní služby FAYN (dále jen „Poskytovatel“) souhlas s uvedením osobních údajů a telefonního čísla v jednotném telefonním seznamu účastníků veřejných telefonních sítí (dále jen „Seznam“) a prostřednictvím veřejné informační služby o telefonních číslech účastníků veřejných telefonních sítí (dále jen „Informace o telefonních číslech“).

Účastník rovněž výslovně prohlašuje, že byl před udělením Souhlasu seznámen s cenovými podmínkami uveřejnění údajů v Seznamu a na Informacích o telefonních číslech, a že s nimi bezvýhradně souhlasí a uhradí je zpracovateli Seznamu na základě vystavené faktury. Podmínky přijetí a zpracování Souhlasu se řídí aktuálními Všeobecnými obchodními podmínkami pro poskytování veřejné telefonní služby FAYN v platném znění.

Poskytovatel	Účastník
FAYN Telecommunications s.r.o. Popelova 150/71 620 00 Brno Česká republika IČ: 26761050 DIČ: CZ26761050	Právnická/fyzická osoba: Jméno a příjmení/Firma: Adresa trvalého pobytu/sídlo: PSČ a místo: Země: Rodné číslo/IČ:	doplňte jméno a příjmení doplňte adresu trvalého pobytu (ulici a číslo popisné) doplňte PSČ adresy trv. pobytu doplňte místo adr. trv. pob. Česká republika

Údaje k uveřejnění v Seznamu a na Informacích o telefonních číslech

Vyplňujte vč. diakritiky. Formulář vyplňujte elektronicky. Uvedené údaje musí být shodné s údaji v poli Účastník.

Povinný údaj	Zpoplatněný údaj	Pouze pro firmy	Max. počet znaků	Souhlasím s uvedením těchto údajů v Seznamu a na Informacích o telefonních číslech:	Ano, bezvýhradně souhlasím
1.	20	Telefonní číslo v síti FAYN:
2.	100	Jméno, Příjmení/Název podniku:
3.	100	Text 1. úrovně:
4.	70	Popis činnosti firmy:
5.	15	IČ:
6.	64	Obec, město:
8.	64	Část obce/Ćást města
9.	64+6+4	Ulice a č.p./č.o.:	/
10.	5	PSČ:
11.	50	E-mailová adresa:	@
12	50	WWW adresa:

Účastník zasílá tento Souhlas písemně na adresu Poskytovatele ve 2 originálech. Poskytovatel potvrdí doručení Souhlasu svým podpisem a 1 vyhotovení zašle Účastníkovi zpět na jeho adresu. Účastník může zvolit odlišnou adresu pro zaslání.

Odlišná adresa pro zaslání
Ano Ne	Jméno a příjmení/Firma: Adresa pro zaslání: PSČ a místo: Země:	doplňte jméno a příjmení nebo název firmy doplňte adresu pro zaslání (ulici a číslo popisné) doplňte PSČ adresy pro zaslání doplňte místo adr. pro zasl. Česká republika

Nabízení obchodu a služeb
Ano Ne	Žádám o uvedení informace o tom, že si nepřeji být kontaktován za účelem nabízení obchodu a služeb.

Účastník svým podpisem uděluje Poskytovateli svůj souhlas s uveřejněním údajů v Seznamu a na Informacích o telefonních číslech. Za případné chyby uvedené ve formuláři a jejich případné právní následky odpovídá přímo Účastník. Poskytovatel předá údaje z tohoto formuláře nejpozději do 30 dní od obdržení Souhlasu Poskytovateli univerzální služby ke zpracování.

V dne .	V dne .
Za Poskytovatele	Účastník
doplňte Jméno a Příjmení	doplňte Jméno a Příjmení

Zpoplatněné údaje jsou nepovinné. Ceny stanovuje Poskytovatel univerzální služby (určený dle § 39 Zákona o elektronických komunikacích a o změně některých souvisejících zákonů (zákon o elektronických komunikacích) č. 127/2005 Sb.

Chcete-li zaslat potvrzení Poskytovatele o úspěšném doručení Souhlasu na jinou poštovní adresu než adresu uvedenou v části Účastník, označte křížkem pole „Ano“ a vyplňtě údaje pro zaslání.